2024‘우리들의 그림책 이야기’작가 워크숍 신청서

신청자정보	이 름				생년월일 (성별)		☐남 ☐여 (체크√)
	주 소
	이 메 일				휴대폰
	장애 특성 (해당란에 ∨표시)	☐자폐성장애, □지적장애, □기타( ) (체크√)
신청인이력사항	미술활동 경험 (해당란에 ∨ 표시, 중복체크 가능)	☐ 공모전 ☐ 전시회 □ 미술교육 ☐ 인식개선 강사활동 □ 기타 ( )
	소 속 (학교,복지관,직장 등)	※ 소속되어 있는 학교, 복지관, 직장 등 기입
	미술 관련 교육 경험	※ 수료한 교육기관, 교육명칭, 교육기간
	학력 및 경력	※ 신청인의 학력 및 경력 : 기간이 길면 최근 3년간 기입 / 없을 경우 간단히 기입
	주 특 기	※ 신청인의 주 특성 기입
워크숍관련	워 크 숍 지원 동기
	특이사항 및 요청사항
	워 크 숍 참여 가능일 (해당란에 ∨ 표시, 중복체크 가능)		화	수		목		금
		오전
		오후
		※ 가능한 요일과 시간대 날짜 체크(워크숍 진행시간 : 오전 10~13시, 오후 14~17) ※ 일정은 프로그램 참여자 일정 조율 후 결정

『2024 꿈틔움 발달장애 그림책 작가 육성 워크숍』 프로그램에 참가하고자 위와 같이 신청합니다.

2024.   .   .

신청인             (서명)

개인정보 수집∙활용 동의서

[개인정보 수집∙활용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처(자택, 핸드폰), 장애유형, 소속, 참여가능일정, 이력 및 경력 등
개인정보의 수집 및 활용목적	제공하신 정보는 “2024 발달장애인 그림책 작가와 유·아동이 함께 하는 문화예술교육 프로그램”의 신청서 접수, 본인확인, 프로그램 홍보활동 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인절차 ② 고지사항 및 안내사항 전달, 불만 처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 ③ 2024 발달장애인 그림책 작가와 유아동이 함께 하는 문화예술교육 프로그램의 신청서 접수, 언론보도 및 홍보활동 활용 ④ 2024 발달장애인 그림책 작가 전시회의 작품 전시, 언론보도 및 홍보활동 활용 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 활용기간	수집한 개인정보는 해당 사업을 진행하는 동안 보유 □ 활용 할 수 있으며, 해당 사업의 완료 후 본인의 개인정보 삭제 요청이 있을 경우에는 즉시 삭제합니다. <단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있음>
본 개인정보 수집, 활용 등에 아래의 사항에 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 일정이 지연되거나 프로그램 참여 대상에서 제외됩니다.

개인정보 수집 및 활용에 동의함 ☐       개인정보 수집 및 활용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2024년     월      일

이 름 :            (인)

※ 참가자가 미성년자일 경우 부모의 동의가 필요합니다.

보호자 이 름 :            (서명)

사단법인 꿈틔움 귀중